Do Pobrania

Formularz pacjenta/Upoważnienie dot. udzielenia informacji na temat zdrowia/Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Ankieta o ogólnym stanie zdrowia
Prośba o wydanie recepty - Kontynuacja leczenia
Wniosek o wydanie dokumentacji medycznej
Oświadczenie pacjenta korzystającego ze świadczeń odpłatnych
Oświadczenie pacjenta o zasadach finansowania świadczeń przez NFZ
Formularz pacjenta/ zabiegi komercyjne
Ankieta MagnetoSTYM - terapia nietrzymania moczu
Ankieta dla pacjenta dot. zabiegów fizjoterapeutycznych
Wniosek o doraźną zmianę godziny zabiegów rehabilitacyjnych (NFZ)
Oświadczenie o rezygnacji lub niestawieniu się na zabiegi fizjoterapeutyczne
Oświadczenie dotyczące zmiany terminu rozpoczęcia zabiegów
Zgoda na szczepienie dziecka oraz upoważnienie osoby trzeciej
Kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci i młodzieży
Zgoda na samodzielne wizyty małoletniego pacjenta (ukończył 16 lat i nie ukończył 18 lat)
Zgoda na wizyty dziecka w towarzystwie innej osoby dorosłej Formularz przeznaczony dla dzieci (nie ukończyły 16. roku życia)
Standardy ochrony małoletnich
Regulamin korzystania z bonów podarunkowych
Rejestracja / Informacja
25 7985250